Ricostruzione Postmastectomia
Possibilita' e tecniche di
ricostruzione postmastectomia
Dopo
un intervento demolitivi per tumore della mammella
e possibile procedere alla ricostruzione della mammella
demolita.
Le tecniche chirurgiche ricostruttive sono diverse
La scelta di una metodica invece di un altra dipende
da diversi fattori: eta della paziente, condizioni
generali, qualita della pelle, tipo di demolizione
effettuata, forma e volume della mammella del lato
opposto.
Ricostruzione: immediata o differita
La ricostruzione mammaria puo essere immediata cioe
eseguita durante lo stesso intervento demolitivo oppure
puo essere differita e cioe eseguita in un secondo
tempo, qualche mese dopo il primo intervento.
La ricostruzione differita puo essere programmata
dopo almeno 4 -6 mesi dalla demolizione, quando la
paziente e piu serena e motivata e c'e la possibilita
di scegliere modi e tattiche differenti
Possono essere sottoposti a ricostruzione gli esiti
dei seguenti interventi:
•
Mastectomia sottocutanea
• Quadrantectomia
• Mastectomia radicale modificata
• Mastectomia radicale (secondo Halsted)
Ricostruzione
dopo mastectomia sottocutanea
La
mastectomia sottocutanea consiste nell'asportazione
dell'intera ghiandola mammaria preservando intatta
la pelle sovrastante.
In questi casi si procede alla ricostruzione immediata
in quanto, se non si integra rapidamente il volume
asportato, la retrazione cicatriziale della pelle
rende difficile la ricostruzione in un secondo tempo.
La protesi viene posizionata al di sotto dei muscoli
del torace ,in particolar modo il grande pettorale
Si possono usare protesi definitive oppure protesi
espandibili. In molti casi e necessario un secondo
intervento per modellare e riadattare la mammella
del lato opposto sulla quale si esegue una mastoplastica
riduttiva o una mastopessi (lifting del seno).
Ricostruzione
della mammella dopo quadrantectomia
La
quadrantectomia consiste nell'asportazione di un quadrante
della mammella che comprende la parte di ghiandola
interessata dalla malattia e che include la pelle
sovrastante. La mammella residua viene successivamente
sottoposta a radioterapia.
Normalmente la quadrantectomia lascia buoni risultati
dal punto di vista estetico. Vi sono pero delle situazioni
(15 -20 %) in cui gli esiti sono sfavorevoli. Correggere
queste situazioni dopo il trattamento radiante presenta
non poche difficolta per lo scarso trofismo ed elasticita
dei tessuti irradiati. La situazione ottimale e la
correzione immediata.
A seconda della deformita si possono adottare vari
provvedimenti:
•
Rimodellamento del cono mammario
• Integrazione volumetrica (protesi e/o lembo)
• Integrazione cutanea (lembo di pelle o di pelle+muscolo)
• Rimodellamento della mammella del lato opposto
Ricostruzione
post-mastectomia radicale.
La
mastectomia radicale consiste nell'asportazione dell'intera
mammella inclusa la pelle e nell'asportazione dei
muscoli pettorali (m. radicale sec. Halsted) oppure
risparmiando il muscolo grande pettorale (m.radicale
modificata).
La ricostruzione si puo realizzare secondo tre tecniche
i di trattamento: Tessuto autologo cioe della paziente
stessa (lembi muscolo-cutanei), con espansori cutanei
e/o protesi, con lembi e protesi.
Nei casi in cui il muscolo pettorale e conservato
e la pelle sovrastante e sufficiente per ricoprire
un cono mammario e possibile la ricostruzione con
il solo inserimento di una protesi mammaria definitiva.
Questa soluzione si puo pero attuare raramente.
Piu frequentemente vengono inserite delle protesi
espandibili, che vengono collocate anch'esse sotto
il piano muscolare e successivamente espanse con acqua
fisiologica per incrementare lo spazio della mammella
ricostruita. Questo tipo di protesi si utilizza in
genere quando il volume da ricostruire e contenuto.
Gli
espansori mammari
oggi vengono largamente usati sia nella ricostruzione
post mastectomia immediata, sia in quella differita.
Il loro impiego permette (sebbene siano necessari
due interventi) di dare una forma piu naturale alla
mammella ricostruita.
L'espansore viene posto sotto il grande pettorale
e sotto il bordo mediano del muscolo dentato, un altro
muscolo toracico.
Attraverso una valvola inserita nell’espansore stesso
si inserisce l’acqua fisiologica fino a raggiungere
il volume desiderato. Nel secondo intervento si asporta
l'espansore e lo si sostituisce con la protesi definitiva.
Ricostruzione con trasferimento
di tessuti
Lembo
toraco-dorsale:
Questa tecnica viene usata quando non e disponibile
un'adeguata quantita di cute di buona qualita per
coprire una protesi mammaria.
Il lembo, che comprende anche la fascia muscolare,
viene disegnato partendo dal solco sottomammario e
viene esteso lateralmente. Viene trasferito ruotandolo
di circa 90° per riempire la zona cicatriziale. Viene
poi posizionata la protesi sotto il piano muscolare
come sempre. Questa tecnica permette di risolvere
senza espansione in unico tempo una ricostruzione
mammaria. Gli esiti cicatriziali sono piu ampi ma
rimangono in gran parte circoscritti nella coppa del
reggiseno.
Lembo
muscolocutaneo di gran dorsale:
l'utilizzo
di questo lembo e riservato alle situazioni in cui
c'e la necessita di reintegrare sia la pelle che il
muscolo, sostituendo cosi il muscolo grande pettorale
che puo essere atrofico in seguito a trattamenti radianti
o addirittura assente per demolizioni piu radicali.
Generalmente bisogna integrare il volume con una protesi.
Il lembo di gran dorsale e una valida alternativa
alla ricostruzione con il muscolo retto addominale
anche se e maggiormente adatto a ricostruire mammelle
non molto voluminose o a reintegrare deficit vistosi
di quadrantectomie.
Lembo muscolocutaneo di retto addominale (TRAM flap):
Questa
tecnica permette di ricostruire una mammella di volume
importante e adeguarla a una mammella controlaterale
ptosica (cadente) e voluminosa.
E' infatti possibile trasferire nella regione mammaria
un'ampia area di cute e tessuto adiposo posta nella
parte inferiore dell'addome, al di sotto dell'ombelico.
I vantaggi di questo lembo sono i seguenti:
• il notevole apporto di pelle con il suo mantello
adiposo sottocutaneo e sufficiente per ripristinare
un ampio volume mammario e garantire un buon risultato
estetico con una mammella naturalmente ptosica.
• non si utilizzano protesi ma solo tessuti della
paziente stessa
Questa
tecnica ha pero diversi svantaggi:
•
un'estesa cicatrice addominale orizzontale nella sede
donatrice del lembo
• la debolezza della parete addominale con possibilita
di laparoceli (ernie) secondari
• Il tempo operatorio e lungo, 4-5 ore.
• Esistono poi delle controindicazioni: grande obesita,
fumo, diabete, turbe microvascolari.
Vi
sono poi diverse alternative tecniche quali l'impiego
di due muscoli retti insieme, per poter trasferire
maggior quantita di tessuto possibile, oppure l'utilizzo
di tecniche microchirurgiche per poter risparmiare
tessuto muscolare e diminuire il rischio di laparoceli
secondari (ernie addominali).
Correzione
della mammella controlaterale
La ricostruzione mammaria, se si esclude la tecnica
con il lembo muscolocutaneo di muscolo retto dell'addome,
conduce ad una mammella conica e non ptosica. Ne consegue
che molto spesso per ovviare a questa asimmetria si
debba intervenire sulla mammella controlaterale (del
lato opposto) nei seguenti modi:
1. correggendone il grado di ptosi mediante mastopessi
(lifting del seno) di bilanciamento
2. riducendone il volume con una vera e propria mastoplastica
riduttiva
3. aumentandone il volume con una mastoplastica additiva
calibrata.
E'
preferibile eseguire la simmetrizzazione della mammella
controlaterale in un secondo tempo chirurgico, dopo
almeno sei mesi dal primo, per permettere alla mammella
controlaterale una stabilizzazione del risultato.
Ricostruzione di areola e capezzolo
L'ultimo
passo della ricostruzione mammaria e la ricostruzione
del complesso areola-capezzolo che viene eseguita
quando le mammelle sono ben simmetrizzate e stabili.
Il
capezzolo si puo ricostruire utilizzando il capezzolo
controlaterale: se il quest'ultimo e grosso e molto
sporgente se ne puo prelevare la meta e trapiantarlo
come innesto libero nella nuova sede. In alternativa
sono stati descritti numerosi metodi che utilizzano
piccoli lembi locali che, ruotati, simulano l'aspetto
di un capezzolo.
L'areola
puo essere ricostruita o con un innesto dall'areola
controlaterale quando questa e di grandi dimensioni;
diversamente si puo utilizzare un innesto cutaneo
prelevato alla radice della coscia. Infine si possono
ottenere buoni risultati con la dermopigmentazione
mediante tatuaggio. Presenta il vantaggio di non richiedere
una sala operatoria e soprattutto di non aggiungere
altre cicatrici.
Vedi
foto prima e dopo ricostruzione postmastectomia
SENOLOGIA
